| 3.1 | raumluftabhängige Feuerstätte | einmal im Kalenderjahr | |
| 3.2 | raumluftunabhängige Feuerstätte | einmal in jedem zweiten Kalenderjahr | |
| 3.3 | raumluftabhängige Brennwertfeuerstätte an einer Abgasanlage für Überdruck | einmal in jedem zweiten Kalenderjahr | |
| 3.4 | Blockheizkraftwerk, Wärmepumpe, ortsfester Verbrennungsmotor und Brennstoffzellenheizgerät | einmal in jedem zweiten Kalenderjahr | |
| 3.5 | Anlage nach 3.2 oder 3.3 mit selbstkalibrierender kontinuierlicher Regelung des Verbrennungsprozesses | einmal in jedem dritten Kalenderjahr |
Anlage 2 (zu § 5)
(Fundstelle: BGBl. I 2013, 762 - 772;
bezüglich der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Formblatt
| Datum des Feuerstättenbescheides: | ||
| Objektnummer laut Feuerstättenbescheid: |
| Bevollmächtigte(r) Bezirksschornsteinfeger(in) | Liegenschaft: | |||
| Formblatt zum Nachweis der Durchführung von Schornsteinfegerarbeiten (§ 4 Absatz 1 des Schornsteinfeger-Handwerksgesetzes – SchfHwG – vom 26. November 2008* , BGBl. I S. 2242) |
| Folgende Anlagen sind nach der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder nach der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38) jeweils an dem angegebenen Datum gekehrt, überprüft oder überwacht worden: |
| Laut Feuerstättenbescheid | Datum der Arbeits- ausführung | Mängel vorhanden ja/nein | Änderungsmitteilung/Mängelart/ Bemerkungen (ggf. Verweis auf gesondertes Blatt) | |
| Nr. | Anlage (Art/Standort oder Verweis auf Anhang) | |||
| Name und Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes | Die Schornsteinfegerarbeiten sind entsprechend dem Feuerstättenbescheid ordnungsgemäß durchgeführt worden. |
| Handwerkskammer, bei der der Betrieb in der Handwerksrolle eingetragen ist bzw. bei der die Anzeige nach § 9 EU/EWR-Handwerk-Verordnung erstattet wurde: | Datum Unterschrift des ausführenden Schornsteinfegers |
Ausführende(r) Schornsteinfeger(in) (in Druckbuchstaben): |
Gasförmige Brennstoffe
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